ANEMIA APLASTIK

Definisi

Gangguan hematopoesis yang ditandai dengan ↓ kadar hematopoetik dalam SSTL (Sumsum Tulang) dengan akibat pansitopenia tanpa adanya keganasan sistem hematopoetik atau kanker metastatik yang menekan SSTL. Juga tidak didapatkan splenomegali, hepatomegali atau limfadenopati.

Ditandai dengan:

-    Hb ≤ 10 atau Ht ≤ 30%

-    Tr ≤ 50000, leukosit ≤ 3500 atau granulosit ≤ 1500

Gejala awal berupa anemia atau perdarahan mukosa

Ditentukan secara patologi, pada biopsi sumsum tulang menunjukkan jaringan lemak, dan pada sediaan hapusan menunjukkan penyebaran limfosit, sel plasma dan fibroblas

Makrositosis dalam darah berupa gambaran megaloblastik dari berkurangnya eritrosit sumsum tulang

Patofisiologi

·   Belum diketahui secara tuntas

·   3 teori yang dapat menerangkan patofisiologi anemia aplastik:

§ Kerusakan sel induk hematopoetik

§ Kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang

§ Proses imunologik yang menekan hematopoesis

Manifestasi Klinik

Serangan anemia aplastik biasanya gradual dan gejala klinik yang terjadi berhubungan dengan berat ringannya pansitopenia.

Manifestasi klinik antara lain:

·   Perdarahan akibat trombositopenia merupakan fase awal

·   Neutropenia dengan gejala berupa demam, mudah terinfeksi, ulserasi oral

·   Anemia ditandai dengan pucat, takikardia, cepat lelah, lemah serta kehilangan nafsu makan. Muncul pada akhir penyakit.

·   Gambaran klinik lain yakni adanya ginggivitis hiperplasia.

Pemeriksaan Laboratorium

Gambaran darah tepi

·   Pansitopenia

·   Penurunan awal pada sistem trombosit dan leukosit. Jumlah trombosit < 30000/mL, sedangkan jumlah granulosit <1500/mL.

·   Anemia terjadi pada fase lanjut.

·   Morfologi eritrosit à mikrositik walau terkadang normositik normokromik.

Gambaran sumsum tulang

·   Gambaran sel hematopoetik ¯ atau tidak ada sama sekali dan digantikan  jaringan lemak yang mengandung sel retikulum, limfosit, sel plasma dan seringkali jaringan sel mast.

·   Aspirasi sumsum tulang sebaiknya dikerjakan bersama pemeriksaan biopsi

·   Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang dapat menghasilkan gambaran hiposeluler atau bahkan hiperseluler à perlu pemeriksaan biopsi

Pemeriksaan analisis kromosom

·   Analisa kromosom dilakukan untuk menyingkirkan diagnosa anemia Fanconi dan sindrom mielodisplasia à Analisis kromosom normal.

·   Aspirasi sumsum tulang sebaiknya dikerjakan bersama pemeriksaan biopsi

·   Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang dapat menghasilkan gambaran hiposeluler atau bahkan hiperseluler à perlu pemeriksaan biopsi

·   Analisa kromosom dilakukan untuk menyingkirkan diagnosa anemia Fanconi dan sindrom mielodisplasia à Analisis kromosom normal.

Klasifikasi

·   Anemia aplastik dibagi menurut derajat berat ringannya penyakit.

·   Anemia aplastik berat bila terdapat sedikitnya dua dari tanda dibawah ini:

§ Granulosit < 500/mL

§ Trombosit < 20000/mL

§ Retikulosit < 20000/mL.

§ Dari aspirasi dan biopsi sumsum tulang à gambaran aplasia (sel hematopoietik yang tersisa <25%).

·   Anemia aplastik sedang à anemia hipoplastik :

§ Hasil aspirasi dan biopsi sumsum tulang à gambaran hiposelular

§ Granulosit > 500/mL

§ Trombosit > 20000/mL

§ Ketergantungan terhadap tranfusi PRC

Tata Laksana

Terapi supportif

·   Menghilangkan kontak dengan faktor penyebab

·   Mencegah pendarahan organ vital à Tr >  20.000/mL. Donor sebaiknya berasal dari satu orang donor

·   Pada wanita à haid dicegah dengan  kontrasepsi oral

·   Obat yang dapat merusak fungsi trombosit seperti aspirin sebaiknya dihindari

·   Suntikan intramuskular diberikan dengan hati-hati

·   Pendarahan akibat trombositopeni à pemberian anti fibrinolisis

·   Gigi dibersihkan dengan kain atau sikat gigi yang lembut.

·   Hindari infeksi. Pasien sedapat mungkin tidak dirawat di rumah sakit

·   Infeksi berat à penyebab utama kematian pasien anemia aplastik

·   Jika pasien demam à kultur darah, sputum, urin, feses, kulit dan kalau perlu cairan spinal dan sumsum tulang

·   Curiga sepsis à antibiotika spektrum luas dosis tinggi secara intravena

·   Demam menetap hingga 48 jam secara empiris dapat digunakan anti jamur. Infeksi herpes diatasi dengan asiklovir intra vena.

·   Pertahankan kadar hemoglobin

Tindakan khusus

Obat-obatan

·   Indikasi terapi obatan-obatan:

§ Anemia aplastik sedang

§ Tidak mendapatkan donor yang sesuai

§ Tidak boleh diberikan transplantasi sumsum tulang

Jenis obat-obatan yang digunakan adalah:

·   Imunosupresan

·   Metilprenisolon à dosis tunggal 5 mg/kg/hari peroral (po) atau intravena (iv) selama 1-8 hari atau dosis tunggal 1 mg/kg/hari selama 9-14 hari. Dosis diturunkan bertahap sampai hari ke-20 dan terapi dihentikan. Respon dari terapi steroid dosis tunggal à 25%

·   Antilymphocyte globulin (ALG):

§ 40 mg/kg/hari diberikan selama 12 jam dilanjutkan dengan infus yang dikombinasikan dengan metilprednisolon 1 mg/kg/hari iv selama 14 hari.

§ 20 mg/kg/hari diberikan 4-6 jam dengan infus iv selama 8 hari berturut-turut yang dikombinasi dengan prednison 40 mg/m2/hari selama 5 hari dimulai pada hari terakhir pemberian ALG.

§ ALG dapat menimbulkan panas dingin, kemerahan, trombositopenia dan serum sickness. Keberhasilan terapi ALG tunggal sebesar 50%

·   Siklosporin A (SI):

§ 8 mg/kg/hari po selama 14 hari

§ Selanjutnya dosis 15 mg/kg/hari pada anak-anak dan 12 mg/kg/hari pada dewasa à dipertahankan pada kadar 200 – 500 m/L

§ Diberikan sedikitnya 3 bulan.

·   Siklofosfamid :

§ Dosis 50 mg/kg BB/ hr selama 4 hari berturut-turut.

§ Bisa mendapatkan hasil yang baik sesuai terapi standar (kombinasi ATG dan SI).

·   Androgen:

§ Efek androgen à meningkatkan produksi eritropoetin dan merangsang sel stem eritroid.

§ Preparat yang sering digunakan adalah metiltestosteron, testosteron enantat, testosteron propionat, oksimetolon dan etiokolanolon. Dosisnya  adalah 2-5 mg/kg/hari po dan 1-2 mg/kg/minggu.

§ Efek samping : kolestasis, hepatomegali, tumor hepar, maskulinisasi dengan hirsutisme, kebotakan, perubahan suara dan pembesaran alat kelamin, kulit kemerahan, mual, retensi natrium dan cairan, penambahan berat badan dan percepatan pematangan tulang.

§ Faktor-faktor pertumbuhan hematopoetik:

- Recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), 8-32 mg/kg/hari iv dikombinasi dengan SI dan ALG. à Meningkatkan jumlah neutrofil darah perifer maupun sumsum tulang.

- Recombinant human IL-3  dengan dosis sampai 1000 mg/m2 /hari

- Faktor pertumbuhan sebagai terapi tambahan dengan antibiotika pada AA yang disertai infeksi.

Terapi gabungan

- Antara ALG, metilprednisolon dan SI à remisi sebagian atau total sebesar 65%.

- Kombinasi terapi ini lebih efektif bila dibandingkan dengan kombinasi ATG dan metilprednisolon tanpa pemberian SI.

Transplantasi sumsum tulang (TST)

- TST à AA berat yang mendapatkan donor yang sesuai dan usia muda. Sayangnya hanya 25%-30% pasien yang mendapatkan donor yang diharapkan.

- TST dilakukan 2-3 minggu setelah diagnosis ditegakkan. Sebelumnya pasien diberi prednison 10 mg/m2/hari untuk mengurangi kemungkinan pendarahan.

- Transfusi darah à seminimal mungkin

- Pasien AA yang menerima transplantasi dan tetap hidup setelah dua tahun pasca terapi pada umumnya dapat hidup normal.

Prognosis

- Prognosis pasien buruk à 2/3 pasien meninggal ± 6 bulan setelah didiagnosis. Hanya 0-20% sembuh.

- Tanpa TST 1/3 dari pasien meninggal akibat perdarahan dan infeksi à Sepsis akibat pseudomonas dan stafilokokus

- Prognosis buruk bila : granulosit <500/mL,  trombosit <20.000/mL, gambaran sumsum tulang  berupa aplasia total (sel hematopoitik yang tersisa <20%), usia tua, perdarahan dan infeksi serta dugaan penyebabnya adalah hepatitis.

- Prognosis lebih baik bila HbF > 200

Remisi à beberapa bulan setelah pengobatan. Mula-mula perbaikan sistem eritropoetik à sistem granulopoetik à sistem trombopoetik

Pemeriksaan sumsum tulang à indikator terbaik menilai remisi

- Remisi parsial tercapai bila timbul aktivitas eritropoetik dan granulopoetik, bahaya perdarahan masih tetap bisa terjadi karena perbaikan sistem trombopoetik terjadi paling akhir.

- Boleh pulang kalau tidak pucat selama 2-3 minggu, tidak ada perdarahan, trombosit 50000-100000, ANC > 500.

- Penyebab kematian pada pasien anemia aplastik:

§ Infeksi à BP atau sepsis

§ Perdarahan, terutama otak/GIT

§ Dekompensasi kordis

Follow up berkala yang perlu dilakukan adalah BMP.

Tujuannya:

-    Untuk menilai remisi

Untuk memantau, karena anemia aplastik dapat merupakan suatu pre-leukemik stage.

Kejang dan spasme pada neonatus

K

ejang merupakan keadaan emerjensi atau tanda bahaya yang sering terjadi pada neonatus, karena kejang yang berkepanjangan dapat mengakibatkan hipoksia otak yang cukup berbahaya bagi kelangsungan hidup bayi atau dapat mengakibatkan sekuele di kemudian hari. Termasuk dalam kelompok gejala ini adalah spasme. Keadaan ini dapat diakibatkan oleh asfiksia neonatorum, hipoglikemia dan gangguan metabolik lain atau merupakan tanda meningitis atau masalah susunan syaraf.

Dalam bab ini hanya dibicarakan masalah kejang, dan manajemen umum nya, sedangkan manajemen khusus nya dapat dilihat pada bab atau penyakit yang terkait atau penyakit penyebab kejang.

LANGKAH  PROMOTIF/PREVENTIF

·          Mencegah semua keadaan yang dapat menyebabkan kejang atau spasme pada neonatus: mencegah asfiksia, infeksi atau sepsis, hipoglikemia dan gangguan metabolik lain.

LANGKAH DIAGNOSTIK

Diagnosis Banding

1.      Kejang metabolik: hipoglikemia, hiponatremia, hipokalsemia, hipernatremia

2.      Kejang karena infeksi : meningitis pada neonatus

3.      Spasme : tetanus neonatorum

4.      Kejang pasca asfiksia : ensefalopati hipoksik iskemik

Anamnesis :

·           Kapan terjadinya kejang                        .

·           Berapa lama kajang berlangsung

·           Keadaan umum bayi pada saat kejang

·           Hal hal khusus yang berhubungan dengan penyebab atau di­agnosis    

        banding kejang seperti

-        Riwayat persalinan  bayi lahir premature, lahir dengan tindakan penolong persalinan, afiksia neonatorum.

-        Riwayat imunisasi tetanus ibu, penolong persalinan bukan tenaga kesehatan.

-        Riwayat perawatan tali pusat dengan obat tradisional.

-        Riwayat kejang, penurunan kesadaran, ada gerakan abnor^­mal pada mata, mulut, lidah dan ekstrimitas.

-        Riwayat spasme atau kekakuan pada ekstremitas, OW mulut dan perut.

-        Kejang dipicu oleh kebisingan atau prosedur atau tindakan pengobatan.

-        Riwayat bayi malas minum sesudah dapat mium normal

-        Adanya faktor risiko infeksi.

-        Riwayat ibu mendapat obat misalnya heroin, metadon, propoxypen, sekobarbital, alkohol.

-        Riwayat perubahan warna kulit (kuning)

Pemeriksaan fisis

Kejang

·         Gerakan abnormal pada wajah, mata, mulut, lidah dan ekstrimitas

·         Ekstensi atau fleksi tonik ekstremitas, gerakan seperti mengayuh 

sepeda, mata berkedip, berputar, juling.

·         Tangisan melengking dengan nada tinggi, sukar berhenti

·         Perubahan status kesadaran, apnea, ikterus, ubun-ubun besar membonjol, suhu tubuh tidak normal.

Spasme

·         Bayi tetap sadar, menangis kesakitan

·         Trismus, kekakuan otot mulut, rahang kaku, mulut tidak dapat buka, bibir mencucu

·         Opistotonus, kekakuan pada ekstremitas, perut, kontraksi otot tidak terkendali: Dipicu oleh kebisingan, cahaya, atau prosedur diagnostik.

·         Infeksi tali pusat.

                        Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang ditujukan untuk mencari penyebab kejang

·         Pemeriksaan darah rutin dan darah apus

·         Lumbal pungsi dan pemeriksaan cairan serebrospinal

·         Kadar glukose darah, kadar elektrolit darah, kadar bilirubin

total, direk dan indirek     .

·         Bila diduga/ada riwayat jejas pada kepala: Pemeriksaan berkala hemoglobin dan hematokrit untuk memantau perdarahan intraventrikuler serta didapat perdarahan pada cairan serebrospinal.

·         Ultra sonografi untuk mengetahui adanya perdarahan

periventrikuler-intra ventri kuler.

·         Pencitraan kepala (CT-scan kepala).Untuk mengetahui adanya, perdarahan subarahnoid atau subdural, cacat bawaan, infark serebral.

·         Elektroensefalografi: kadang terdapat aktivitas epileptik yang menyebar

TERAPI

Manajemen

1.      Medikamentosa untuk memotong kejang

2.      Bebaskan jalan napas dan oksigenasi

3.      memasang jalur infus intravena

4.      Pengobatan sesuai dengan penyebab

Medikamentosa untuk memotong kejang

·         Fenobarbital 20 mg/kg berat badan intra vena dalam waktu 5 menit, jika kejang tidak berhenti dapat diulang dengan dosis 10 mg/kg berat badan sebanyak 2 kali dengan selang waktu 30 menit. Jika tidak tersedia jalur intravena, dapat diberikan intramuskuler dengan dosis ditingkatkan 10-15%.

·         Bila kejang berlanjut diberikan fenitoin 20 mg/kg berat badan intravena dalam larutan garam fisiologis dengan kecepatan 1 mg/kgberat badan / merit.

·         Pengobatan rumatan:

-       Fenobarbital 3-5 mg/ hari, dosis tunggal atau terbagi tiap 12 jam secara intravena atau per oral. Sampai bebas kejang 7 hari.

-       Fenitoin 4-8 mg/kg/ hari intravena atau per oral. dosis terbagi dua atau tiga.

Bebaskan_,jalan napas dan Oksigenasi        

Setiap pasien kejang harus selalu dilakukan pembebasan jalan napas dan oksigenasi secukupnya untuk mencegah terjadinya hipoksia yang berkepanjangan

Memasang jalur infus intravena

Pasang jalur IV dan beri cairan IV dengan dosis rumat

Pengobatan sesuai dengan penyebab

Bedah

Diperlukan apabila penyakit penyebabnya memerlukan tindakan bedah

Suportif

·         Menjaga patensi jalan napas dan pemberian oksigen untuk mencegah hipoksia otak yang berlanjut

·         Pasang jalur iv dan beri cairan iv dengan dosis rumat serta tunjangan . nutrisi adekuat

·         Mengurangi. rangsang suara, cahaya maupun tindakan invasif untuk menghindari bangkitan kejang pada penderita tetanus

·         Pasang pipa nasogastrik dan beri ASI peras bila bayi tidak dapat menyusu ASI. Mulai dengan jumlah setengah kebutuhan per hari dan pelan-pelan dinaikkan jumlah ASI yang diberikan sehingga tercapai jumlah yang diperlukan

Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll)

·         Bayi dirujuk bila memerlukan ventilator mekanik, atau memerlukan pemeriksaan penuajang misalnya : USG, CT scan, EEG atau konsultasi. 

PEMANTAUAN (MONITORING)

Terapi

·         Penanganan utama adalah mengatasi hipoksia dan gangguan.     metabolik sebagai penyebab tersering kejang pada neonatus kemudian pemberian. anti kejang.

·         Efektifitas antikonvulsan dipantau dengan melihat gejala klinis, bila perlu diulang dan segera dilakukan pemeriksaan penunjang untuk menentukan penyakit penyebabnya

Tumbuh Kembang

Pemantauan terutama ditujukan pada pertumbuhan dan perkembangan sensorik dan motorik. Setiap adanya gangguan perkembangan, perubahan tingkah laku ataupun gejala neurologik, eksplorasi harus dilakukan dengan pemeriksaan neurologis lengkap.

Table 1. Nilai normal kadar serum

Jenis	Bayi kurang bulan		Bayi cukup Bulan
	1 minggu	7 minggu	1-12 jam	48-72 jam
Kalsium (mg/dl)	9,2 ± 1,1	9,5 ± 0,7	8,38 (7,3-9,2)	7,9 (5,9-9,7)
Natrium (mEq/l)	139,6 ± 3,2	137,2 ± 1,8	143 ± 7,2	148,7 ± 4,3
Kalium (mEq/l)	5,6 ± 0,5	5,7 ± 0,5	6,84 ± 0,73	5,92 ± 0,8

(Sumber fanaroff. AA: Neonatal-Perinatal medicine. 1432,1997)

Keterangan penyusunan mg/dl ke mmol/l dikalikan 0,25: mEq/l ke mmol/l dikalikan 0,5

Table 2. Nilai normal kadar serum

Jenis	Bayi kurang bulan		Bayi cukup Bulan
	< 1000 gram	1000-1500 gram	1 hari	7 hari
Lekosit PMN/mm	3-4(0-14)	6 (0-44)	7 (0-26)	3 (0-5)
Limfosit/mm3 Eritrosit	1,027(0-19.050)	786 (0-9750)	5 (0-16) 23(6-630)	1 (0-4) 3(0-48)
Protein (mg/dl)	150 (95-370)	132 (45-227)	73 (40-148)	47 (27-65)
Glukose (mg/dl)	61 (29-2170	59 (31-109)	48 (38-64)	55 (48-62)

Keterangan : nilai lekosit total pada bayi kurang

(Sumber fanaroff. AA : Neonatal-Perinatal medicine.1432, 1997)

(SPM ilmu kesehatan Anak 2009)