Kejang dan spasme pada neonatus

K

ejang merupakan keadaan emerjensi atau tanda bahaya yang sering terjadi pada neonatus, karena kejang yang berkepanjangan dapat mengakibatkan hipoksia otak yang cukup berbahaya bagi kelangsungan hidup bayi atau dapat mengakibatkan sekuele di kemudian hari. Termasuk dalam kelompok gejala ini adalah spasme. Keadaan ini dapat diakibatkan oleh asfiksia neonatorum, hipoglikemia dan gangguan metabolik lain atau merupakan tanda meningitis atau masalah susunan syaraf.

Dalam bab ini hanya dibicarakan masalah kejang, dan manajemen umum nya, sedangkan manajemen khusus nya dapat dilihat pada bab atau penyakit yang terkait atau penyakit penyebab kejang.

LANGKAH  PROMOTIF/PREVENTIF

·          Mencegah semua keadaan yang dapat menyebabkan kejang atau spasme pada neonatus: mencegah asfiksia, infeksi atau sepsis, hipoglikemia dan gangguan metabolik lain.

LANGKAH DIAGNOSTIK

Diagnosis Banding

1.      Kejang metabolik: hipoglikemia, hiponatremia, hipokalsemia, hipernatremia

2.      Kejang karena infeksi : meningitis pada neonatus

3.      Spasme : tetanus neonatorum

4.      Kejang pasca asfiksia : ensefalopati hipoksik iskemik

Anamnesis :

·           Kapan terjadinya kejang                        .

·           Berapa lama kajang berlangsung

·           Keadaan umum bayi pada saat kejang

·           Hal hal khusus yang berhubungan dengan penyebab atau di­agnosis    

        banding kejang seperti

-        Riwayat persalinan  bayi lahir premature, lahir dengan tindakan penolong persalinan, afiksia neonatorum.

-        Riwayat imunisasi tetanus ibu, penolong persalinan bukan tenaga kesehatan.

-        Riwayat perawatan tali pusat dengan obat tradisional.

-        Riwayat kejang, penurunan kesadaran, ada gerakan abnor^­mal pada mata, mulut, lidah dan ekstrimitas.

-        Riwayat spasme atau kekakuan pada ekstremitas, OW mulut dan perut.

-        Kejang dipicu oleh kebisingan atau prosedur atau tindakan pengobatan.

-        Riwayat bayi malas minum sesudah dapat mium normal

-        Adanya faktor risiko infeksi.

-        Riwayat ibu mendapat obat misalnya heroin, metadon, propoxypen, sekobarbital, alkohol.

-        Riwayat perubahan warna kulit (kuning)

Pemeriksaan fisis

Kejang

·         Gerakan abnormal pada wajah, mata, mulut, lidah dan ekstrimitas

·         Ekstensi atau fleksi tonik ekstremitas, gerakan seperti mengayuh 

sepeda, mata berkedip, berputar, juling.

·         Tangisan melengking dengan nada tinggi, sukar berhenti

·         Perubahan status kesadaran, apnea, ikterus, ubun-ubun besar membonjol, suhu tubuh tidak normal.

Spasme

·         Bayi tetap sadar, menangis kesakitan

·         Trismus, kekakuan otot mulut, rahang kaku, mulut tidak dapat buka, bibir mencucu

·         Opistotonus, kekakuan pada ekstremitas, perut, kontraksi otot tidak terkendali: Dipicu oleh kebisingan, cahaya, atau prosedur diagnostik.

·         Infeksi tali pusat.

                        Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang ditujukan untuk mencari penyebab kejang

·         Pemeriksaan darah rutin dan darah apus

·         Lumbal pungsi dan pemeriksaan cairan serebrospinal

·         Kadar glukose darah, kadar elektrolit darah, kadar bilirubin

total, direk dan indirek     .

·         Bila diduga/ada riwayat jejas pada kepala: Pemeriksaan berkala hemoglobin dan hematokrit untuk memantau perdarahan intraventrikuler serta didapat perdarahan pada cairan serebrospinal.

·         Ultra sonografi untuk mengetahui adanya perdarahan

periventrikuler-intra ventri kuler.

·         Pencitraan kepala (CT-scan kepala).Untuk mengetahui adanya, perdarahan subarahnoid atau subdural, cacat bawaan, infark serebral.

·         Elektroensefalografi: kadang terdapat aktivitas epileptik yang menyebar

TERAPI

Manajemen

1.      Medikamentosa untuk memotong kejang

2.      Bebaskan jalan napas dan oksigenasi

3.      memasang jalur infus intravena

4.      Pengobatan sesuai dengan penyebab

Medikamentosa untuk memotong kejang

·         Fenobarbital 20 mg/kg berat badan intra vena dalam waktu 5 menit, jika kejang tidak berhenti dapat diulang dengan dosis 10 mg/kg berat badan sebanyak 2 kali dengan selang waktu 30 menit. Jika tidak tersedia jalur intravena, dapat diberikan intramuskuler dengan dosis ditingkatkan 10-15%.

·         Bila kejang berlanjut diberikan fenitoin 20 mg/kg berat badan intravena dalam larutan garam fisiologis dengan kecepatan 1 mg/kgberat badan / merit.

·         Pengobatan rumatan:

-       Fenobarbital 3-5 mg/ hari, dosis tunggal atau terbagi tiap 12 jam secara intravena atau per oral. Sampai bebas kejang 7 hari.

-       Fenitoin 4-8 mg/kg/ hari intravena atau per oral. dosis terbagi dua atau tiga.

Bebaskan_,jalan napas dan Oksigenasi        

Setiap pasien kejang harus selalu dilakukan pembebasan jalan napas dan oksigenasi secukupnya untuk mencegah terjadinya hipoksia yang berkepanjangan

Memasang jalur infus intravena

Pasang jalur IV dan beri cairan IV dengan dosis rumat

Pengobatan sesuai dengan penyebab

Bedah

Diperlukan apabila penyakit penyebabnya memerlukan tindakan bedah

Suportif

·         Menjaga patensi jalan napas dan pemberian oksigen untuk mencegah hipoksia otak yang berlanjut

·         Pasang jalur iv dan beri cairan iv dengan dosis rumat serta tunjangan . nutrisi adekuat

·         Mengurangi. rangsang suara, cahaya maupun tindakan invasif untuk menghindari bangkitan kejang pada penderita tetanus

·         Pasang pipa nasogastrik dan beri ASI peras bila bayi tidak dapat menyusu ASI. Mulai dengan jumlah setengah kebutuhan per hari dan pelan-pelan dinaikkan jumlah ASI yang diberikan sehingga tercapai jumlah yang diperlukan

Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll)

·         Bayi dirujuk bila memerlukan ventilator mekanik, atau memerlukan pemeriksaan penuajang misalnya : USG, CT scan, EEG atau konsultasi. 

PEMANTAUAN (MONITORING)

Terapi

·         Penanganan utama adalah mengatasi hipoksia dan gangguan.     metabolik sebagai penyebab tersering kejang pada neonatus kemudian pemberian. anti kejang.

·         Efektifitas antikonvulsan dipantau dengan melihat gejala klinis, bila perlu diulang dan segera dilakukan pemeriksaan penunjang untuk menentukan penyakit penyebabnya

Tumbuh Kembang

Pemantauan terutama ditujukan pada pertumbuhan dan perkembangan sensorik dan motorik. Setiap adanya gangguan perkembangan, perubahan tingkah laku ataupun gejala neurologik, eksplorasi harus dilakukan dengan pemeriksaan neurologis lengkap.

Table 1. Nilai normal kadar serum

Jenis	Bayi kurang bulan		Bayi cukup Bulan
	1 minggu	7 minggu	1-12 jam	48-72 jam
Kalsium (mg/dl)	9,2 ± 1,1	9,5 ± 0,7	8,38 (7,3-9,2)	7,9 (5,9-9,7)
Natrium (mEq/l)	139,6 ± 3,2	137,2 ± 1,8	143 ± 7,2	148,7 ± 4,3
Kalium (mEq/l)	5,6 ± 0,5	5,7 ± 0,5	6,84 ± 0,73	5,92 ± 0,8

(Sumber fanaroff. AA: Neonatal-Perinatal medicine. 1432,1997)

Keterangan penyusunan mg/dl ke mmol/l dikalikan 0,25: mEq/l ke mmol/l dikalikan 0,5

Table 2. Nilai normal kadar serum

Jenis	Bayi kurang bulan		Bayi cukup Bulan
	< 1000 gram	1000-1500 gram	1 hari	7 hari
Lekosit PMN/mm	3-4(0-14)	6 (0-44)	7 (0-26)	3 (0-5)
Limfosit/mm3 Eritrosit	1,027(0-19.050)	786 (0-9750)	5 (0-16) 23(6-630)	1 (0-4) 3(0-48)
Protein (mg/dl)	150 (95-370)	132 (45-227)	73 (40-148)	47 (27-65)
Glukose (mg/dl)	61 (29-2170	59 (31-109)	48 (38-64)	55 (48-62)

Keterangan : nilai lekosit total pada bayi kurang

(Sumber fanaroff. AA : Neonatal-Perinatal medicine.1432, 1997)

(SPM ilmu kesehatan Anak 2009)

Efek kelahiran sesar terhadap bayi

by. dr. RZ pahlawan

Harus diakui, akhir-akhir ini telah terjadi peningkatan angka kelahiran sesar di seluruh dunia. Di Amerika  terdapat peningkatan yang cukup besar dari 20,7% pada tahun 1996 menjadi 32 % pada tahun 2007 (Joy, 2010).  di Indonesia sendiri angka resmi kelahiran sesar belum diketahui namun diperkirakan Di Indonesia angka sectio caesar di rumah sakit Pemerintah sekitar 20-25% sedangkan di rumah sakit swasta sekitar 30-80% dari total persalinan (Sunardi, 2009).
Penelitian akhir-akhir ini ternyata menunjukkan bahwa Kelahiran sesar sendiri tidak selamanya bagus karena mempunyai dampak terhadap perkembangan bayi baru lahir terutama terhadap perkembangan mikroflora usus. Koloni mikroflora penting untuk kesehatan. Mikro flora usus mempunyai pengaruh terhadap fungsi imunologik, nutrisional, fisiologik, nilai protektif pada pejamu baik manusia maupun binatang. (Suraatmaja, 2007)
Kenapa hal ini bisa terjadi? karena Selama persalinan sesar, kontak langsung antara mulut bayi dengan saluran jalan lahir ibu tidak terjadi dan mikrobiota intestinal tidak terjadi, sehingga dalam hal ini bakteri lingkungan sekitar memegang perana penting dalam kolonisasi mikrobiota intestinal bayi. Dari hasil penelitian diketahui bahwa mikrobiota intestinal dari bayi yang dilahirkan secara sesar kurang beragam, dalam hal jenis bakteri, daripada mikrobiota intestinal dari bayi yang dilahirkan pervaginam.
disamping itu, prosedur obstetri dan prosedur higienis
yang ditujukan untuk mengurangi penyebaran patogen
bakteri dalam bersalin dan fasilitas neonatal dapat mengakibatkan
tertunda pengembangan mikrobiota intestinal. (Cochetière, Rougé, Darmaun, Rozé, Potel, Leguen, 2007)

Hal ini mengakibatkan fungsi-fungsi penting dari kolonisasi bakteri intestinal akan terganggu Fungsi yang terganggu dintaranya adalah:

---

1. Growth of epithelial barrier Development and growth of enterocytes, maturation of enzymes, promotion of motility, angiogenesis (vascularity of villi core)
   
2. Nutritional support Biotin, folate, vitamin K biosynthesis
   
3. Metabolic support Digestion and absorption of complex carbohydrates, lipids, dietary residues, and mucus; calorie support
   
4. Immune function promotion Modulation of TLRs and evocation of adaptive response, balance of Th-1 versus Th-2 expression, evocation of immune tolerance
   
5. Barrier function promotion Restitution of intestinal epithelium (enterocyte differentiation, migration, and growth)

Sedangkan beberapa penyakit yang disebabkan oleh gangguan kolonisasi mikrobiota usus antara lain:

1. Necrotizing enterocolitis Unregulated TLRs, upregulation of inflammatory response
   
2. Atopic and allergic diseases Modulation of TLRs and evocation of inflammatory response, dysregulation of Th-1 versus Th-2 expression, leads to atopy/allergy
   
3. Obesity Induction of adipocyte factor, suppression of anabolic pathways, abnormal absorption of lipids and carbohydrates, inflammation
   
4. Inflammatory bowel diseases Crohn disease, ulcerative colitis, irritable bowel syndrome
   
5. Diarrhea Susceptibility to bacterial or viral gastroenteritis
   
6. Antibiotic-associated diarrhea Predominance of Klebsiella sp, Staphylococcus aureus, Candida sp, Clostridium perfringens, Enterobacter sp
   
7. Pseudomembranous colitis Overgrowth of Clostridium difficile and other microbes
   
8. Mutation of genetic material Interference with transcription and translation

Jadi kelahiran sesar bisa sangat bermanfaat jika indikasinya tepat namun juga punya efek jangka panjang yang harus difikirkan sebelum memutuskan apakah pilihan sesar yang diambil.
semoga manfaat..


referensi:
Cochetière, Marie France de La , Carole Rougé, Dominique Darmaun, Jean Christophe Rozé, Gilles Potel and Christele Gras Leguen. 2007, Intestinal Microbiota in Neonates and Preterm Infants: A Review. http://www.bentham.org/cpr/openaccessarticles/cpr3-1/D0004PR.pdf. [21 september 2010]
Joy, Saju. 2010. Cesarian Delivery. http://emedicine.medscape.com/article/263424-overview. [7 September 2010]
Sunardi,N P. 2009. Risiko rasa takut akan kelahiran dan pemanfaatan pelayanan ante natal (ANC) serta dukungan keluarga terhadap kejadian persalinan Sectio Caesarr di RSB Pertiwi Makasar. http://himapid.blogspot.com/2009/02/sectio-caesar.html . [7 September 2010]
Suraatmaja. S. 2007. Peranan Probiotik Pada Keseimbangan Flora Normal Usus dalam Kapita selekta Gastroenterologi Anak ed:2. Jakarta. Sagung Seto.

Selamat Datang

"ANAK BUKANLAH MINIATUR ORANG DEWASA" sebuah motto terkenal yang secara tersurat menunjukkan betapa berbedanya anak dengan orang dewasa. Perbedaan yang meliputi hampir semua aspek. Anatomi, Tumbuh kembang, tatalaksana kesehatan dan tentunya pendekatan yang berbeda.
Semoga Bermanfaat
(Penulis)